Özvegy Győzőné Hegyi Klára tanítónő kérvénye a Vallás- és Közoktatásügyi Miniszterhez, amelyben azon rendelet másolatának kiadását kéri, amellyel saját kérésére 1921-ben Kislángról Budafokra helyezték. Az irat kétrét hajtott, "DIOSGYÖRI SZABVÁNY 2" (sic!) vízjellel ellátott papírra készült Budafokon, dátuma 1931. aug. 4. Hátoldalán a címzés és tárgy olvasható. A vízjel közepén tölgyleveles - makkos díszítés látható.